وجود لخته های خون در وریدهای عمقی در بیماری بحرانی  COVID-19

31 مه 2020 - یک مقاله ی جدید پژوهشی که در شماره ی ماه مه ژورنالJAMA Network Open ، منتشر شد، از شیوع بالای لخته ها در وریدهای عمقی در بیماران مبتلا به COVID-19 شدید در یک مرکز پزشکی در فرانسه خبر داد. این نتایج، نیاز به درمان ضد انعقادی سیستماتیک در این بیماران را به عنوان یک اقدام پیشگیرانه نشان می دهد.

بیماری همه گیرCOVID-19  ، در جهان باعث صدمات و تلفات صدها هزار نفر و میلیون ها مورد بستری شده است، نتیجه ی عفونت ناشی از کروناویروس 2، سندرم حادتنفسی است. این عفونت عمدتاً بدون علامت است اما می تواند باعث ایجاد ذات الریه و سندرم پریشانی حاد تنفسی(ARDS)،در اقلیت قابل توجهی از بیماران شود.

بیماریCOVID-19  و لخته ی خون

شایع ترین علت مرگ بیماران مبتلا به این کووید-19، ARDS است. با این حال، ارگان هایی غیر از ریه ها نیز به شدت آسیب می بینند، بطوریکه شاهد آسیب حاد قلبی و نارسایی حاد کلیوی هستیم. سطح بالایی از التهاب نیز در بیماران مبتلا به بیماری شدید کووید-19 وجود دارد، که توسط سطح بالای- D  دیمر و تغییرات procoagulant[1]- که شرایط را برای تشکیل لخته ی داخل عروقی مستعد می کنند-، مشهود است. بر این اساس، ایجاد لخته در شریانها و وریدها در این بیماران گزارش شده است.

عوارض ترومبوز سیاهرگی عمقی

ترومبوز سیاهرگی عمقی (DVT) به معنای تشکیل لخته یخونی در دیواره داخلی یک سیاهرگعمقی است که می تواند عواقب جدی زیادی بهمراه داشته باشد. به عنوان مثال، این لخته ممکن است از سیاهرگ خارج شود و از طریق گردش خون به قلب و ریه ها رسیده و باعث آمبولی ریوی (PE) شود.

آمبولی ریوی با ایجاد انسداد در شریانهای ریه، باعث تنگی نفس حاد، درد قفسه سینه در هنگام تنفس و سرفه ی همراه با خون می شود. ممکن است بیمار دچار شوک و نارسایی بطن راست شده یا در بعضی موارد فوت کند.بازماندگان ممکن است از هایپرتنشن ریوی رنج ببرند. عواقب مزمن دیگر می تواند نارسایی وریدی و سندرم پست ترمبوزی(post-thrombotic) باشد.

علل ترومبوز سیاهرگی عمقی

دلایل افزایش فرکانس ترمبوز سیاهرگی عمقی در بیماران مبتلا به کووید-19بحرانی، شامل عدم تحرک آنها، آسیب عروقی ناشی از آزمایشات مکرر خون و سوندهای داخلی ماندگار، مشکلات کلیوی و تحریک آبشارهای التهابی و انعقادی است. مطالعات اولیه نشان داده اند که تا 10٪ از بیماران مبتلا به بیماری شدید کووید-19، حتی وقتی که تحت درمان ضد انعقادی کافی هستند، دچار ترومبوآمبولی وریدی می شوند.

چگونه این مطالعه انجام شد

مطالعه ی حاضر به دلیل گزارش افزایش سطح نشانگرهای التهابی، گزارشات اولیه مبنی بر وجود فرکانس بالاتری از ترومبوز ورید عمقی در موارد COVID شدید و افزایش نرخ این عارضه در چند بیمار اول مبتلا به COVID-19 در بیمارستان این گروه از محققان آغاز شد.

این مطالعه در یک بخش مراقبت های ویژه در فرانسه، در حومه شهر پاریس ، از اواسط مارس 2020 تا ابتدای آوریل 2020 انجام گردید. 34 بیمار که برای همه آنها ARDS تشخیص داده شده بود، در این تحقیق شرکت داشتند. از 34 آزمایش سواب های نازوفارنکس به روش واکنش زنجیره ای پلیمراز رونویسی- معکوس(RT-PCR)،26 مورد مثبت بودند، در حالی که 8 نفر دارای نتیجه ی منفی در روش RT-PCR،علائم معمولی پنومونی COVID-19 را در سی تی اسکن قفسه سینه نشان دادند.

بیماران در این مطالعه به طور متوسط ​​62 سال سن داشتند و بیشتر افراد (25 از 34 یا 78 درصد) مرد بودند. شایعترین بیماریهای هم آیند در این افراد: دیابت (15 نفر از 34 نفر یا 44 درصد) ، فشار خون بالا (13 نفر از34 نفر یا 38 درصد) و چاقی(میانگین شاخص توده بدنی آنها 31.4 کیلوگرم بر متر مربع) بود.

در زمان بستری ، یک معاینه معمول سونوگرافی وریدی انجام شد و برای آن دسته از بیماران که یافته های منفی داشتند، بعد از 48 ساعت سونوگرافی وریدی تکرار شد.

نتایج مطالعه

از 34 بیمار ، 22 نفر یا 65٪ ، در زمان بستری، ترومبوز ورید عمقی داشتند و در 5 بیمار دیگر، در زمان تکرار سونوگرافی وریدی، ترومبوز ورید عمقی  مشاهده شد که در مجموع تعداد به 27 نفر (79٪) رسید. در 18 نفر از بیماران یا در بیش از 50٪ افراد، لخته های ورید عمقی دو طرفه وجود داشت. در یک چهارم از بیماران(9 نفر از 34 نفر)، لخته در رگهای نزدیک به قلب مشاهده شد.

میانگین سطح D-dimer در این جمعیت 5.1 میکروگرم بر میلی لیتر، سطح فیبرینوژن 760 میلی گرم در دسی لیتر و پروتئین واکنشیC ، 22.8 میلی گرم در دسی لیتر بود.

در بین 15 بیمار مبتلا به دیابت ، 12 نفر دچار ترومبوز ورید عمقی شده بودند. به طور مشابه ، برای 13 بیمار مبتلا به فشار خون بالا ، 9 نفر دچار ترومبوز شدند. میانگینBMI  در گروهی كه این عارضه را نشان داد، 32.2 بود که به طور معنی داری بالاتر از گروه بدون این عارضه بود(27.8 کیلوگرم بر متر مربع).

یافته های آزمایشگاهی تعداد بیشتری گلبول سفید، لنفوسیت و تعداد پلاکت را در خون محیطی بیمارانی که دچار ترومبوز ورید عمقی شده بودند، نسبت به گروه دیگر نشان داد.

اهمیت این مطالعه

مشخص گردید که حدود نیمی از بیماران مبتلا به COVID-19 که به بیماری بحرانی مبتلا می شوند، جان خود را از دست می دهند. از 27٪ تا 69٪ آنها دچار حوادث ترومبوآمبولی وریدی می شوند. تقریباً یک چهارم از این افراد لخته هایی از خون در ریه های خود خواهند داشت.

این مطالعه با توجه به اندازه کوچک و این واقعیت که در یک مرکز واحد انجام شده است، دارای محدودیتهایی است. با این وجود، از آنجایی که تقریباً 80٪ بیماران دچار ترومبوز ورید عمقی شده اند، منطقی است که گمان کنیم غربالگری اولیه و درمان این عارضه می تواند بر کاهش میزان مرگ و میر بالا در این بیماران تاثیر گذارد.

علاوه بر این، فواید استفاده از داروهای ضد انعقاد بمنظورپیشگیری برای تمامی بیماران مبتلا به COVID-19 شدید، نیز باید در نظر گرفته شود، زیرا از هر هفت فردی که تحت رژیم درمانی با داروهای ضد انعقاد قرار داشتند، یک نفر در این مطالعه دچار ترومبوز ورید عمقی شده بود.

منبع:

Nahum J, Morichau-Beauchant T, Daviaud F, et al. Venous Thrombosis Among Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Netw Open. 2020;3(5):e2010478. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10478

https://www.news-medical.net/news/20200531/Deep-vein-clots-in-critical-COVID-19-illness.aspx